Modificări fiziologice ale funcției tiroidiene în sarcină

Modificări fiziologice ale funcției tiroidiene în sarcină

În sarcină apar modificări ale sistemului endocrin de adaptare la noua situație fiziologică a corpului, inclusiv la nivelul glandei tiroide. Printre acestea se numără:

  • mărirea în volum a tiroidei în primul trimestru;
  • producție crescută de hormoni tiroidieni (T3 și T4) începând cu săptămâna 7 de gestație, dar cu valori normale în sânge ale hormonilor liberi (fT3, fT4);
  • TSH cu valori mai scăzute față de perioada prenatală (mai accentuat în primul trimestru) datorită efectelor TSH-like, de stimulare a funcției tiroidiene, de către hCG (human chorionic gonadotropin) secretat de placentă;
  • clearence urinar crescut de iod precum și traversarea placentară pentru făt, ceea ce conduce la un necesar crescut al aportului de iod în această perioadă.

Modificările fiziologice ale TSH față de perioada prenatală sunt o reducere a limitei inferioare cu 0,1 până la 0,4 mU/L și o reducere a limitei superioare cu aproximativ 0,5 mU/L până la 1 mU/L. Această scădere a TSH este observată predominant în primul trimestru și este mai accentuată în sarcinile gemelare. Hiperemesis gravidarum (greață și vărsături accentuate în prima perioada a sarcinii) se însoțește de valori crescute ale hormonului de sarcină hCG și de un hipertiroidism tranzitoriu care nu necesită tratament antitiroidian (tireotoxicoza gestațională tranzitorie) și se remite spre mijlocul sarcinii.

Tiroida fătului începe să concentreze iod și să producă hormoni începând cu săptamâna 12 de viață intrauterină. Până la această vârstă, sursa de hormoni tiroidieni este reprezentată de producția materna. De aceea este important ca mamele hipotiroidiene să se trateze corect în timpul sarcinii pentru a asigura creșterea și dezvoltarea normală, inclusiv neurologică, a viitorului copil.

Hipotiroidismul în sarcină

Hipotiroidismul primar (deficitul de hormoni tiroidieni) în sarcinî este definit prin creșterea TSH (limitele pentru sarcină) și fT4 scăzut.

Se poate asocia la mamă cu creștere ponderală, oboseală, constipatie, anemie, preeclampsie, anomalii de dezvoltare a placentei etc. De asemenea poate determina un risc crescut de avort, naștere prematură și cu afectarea dezvoltării neurologice la copil.

Cauza cea mai frecventă de hipotiroidism în sarcină, în afara deficitului de iod, este boala tiroidiana autoimuna (tiroidita cronică Hashimoto cu prezenta aberanță în sânge a autoanticorpilor antitireoperoxidaza-ATPO și a celor antitireoglobulina).

Se recomandă o evaluare prenatală la femeile care își doresc o sarcină și sunt la risc sau au o patologie tioidiană cunoscută, precum și la prima vizită la medic după obținerea sarcinii.

În caz de hipotiroidism tratamentul se face cu levothyroxina (LT4) cu țintă de a normaliza TSH în limitele intervalului de referință pentru sarcină. Monitorizarea se face lunar până la mijlocul gestației, iar apoi aproximativ în S30.

La femeile care erau sub tratament de substituție înainte de sarcină, crește necesarul în această perioada cu aproximativ 30%. La acestea se recomandă o evaluare prenatală și ajustarea dozelor de LT4 până la o valoare a TSH sub 2,5 mU/L.

De asemenea, ținta TSH la femeile care vor urma FIV (fertilizarea în vitro) este <2,5 mU/L.

Recomandările ATA (American Thyroid Association)-2017- pentru mamele cu tiroidita cronică autoimuna și hipotiroidism subclinic (TSH crescut, dar sub 10 mU/L, fT4 normal) este să se trateze întotdeauna în sarcină. Se poate lua în considerare tratamentul și pentru femeile ATPO-pozitive care au un TSH normal, dar peste 2,5 mU/L.

Postpartum, majoritatea pacientelor pot reduce doza de LT4 cu reevaluarea TSH la 6 săptămâni pentru restabilirea eutiroidismului sau chiar se poate renunța la tratament în cazul hipotiroidismului subclinic din sarcină. Pacientele ATPO pozitive sunt la risc pentru exacerbarea disfuncției tiroidiene autoimune postpartum și pot avea nevoi crescute de LT4 în continuare.

Hipotiroxinemia izolată

Este reprezentată de TSH normal și fT4 scăzut în sânge. Apare frecvent în sarcină și se poate datora unui deficit relativ de iod. Studiile nu au arătat un beneficiu în ceea ce privește tratamentul cu LT4 pentru hipotiroixinemia izolată, astfel că se recomandă doar asigurarea unui aport iodat suficient pe perioada sarcinii.

Deficitul de iod în sarcină

Iodul este necesar pentru sinteza și secreția de hormoni tiroidieni în sânge. Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) recomandă un aport de iod de aproximativ 250 mcg/zi pentru femeile însărcinate și care alaptează.

Evaluarea statusului iodat la nivelul unei populații se face prin determinarea medianei concentrației iodului urinar (UIC) cu valori normale la femeile însărcinate de cel puțin 150 mcg/L.

Suplimentarea cu iod a sării alimentare încearcă limitarea deficitului în populație. Totusi, un studiu efectuat de Institutul C.I. Parhon, București, împreună cu sprijinul Institutului de ocrotire a Mamei și Copilului din București și a mai multor Clinici Universitare de Endocrinologie și Obstetrica Ginecologie din țară, la 10 ani de la iodarea sării, a concluzionat prezența în continuare a unui deficit de iod la gravidele din zonele endemice din România, inclusiv în regiunea Sibiului (mediana UIC Sibiu=93,5 mcg/L).

Un deficit ușor sau moderat de iod la femeile însărcinate crește riscul pentru dezvoltarea la mama a gușii și a afecțiunilor tiroidiene, precum și a deficitelor cognitive și de atenție la copii.

Un deficit sever de iod la femeile însărcinate conduce la efecte mai accentuate neuro-cognitive la viitorul copil până la așa-numitul cretinism endemic și crește rata de pierderi de sarcină și mortalitatea perinatală și infantilă.

Ghidul ATA (2017) în sarcină recomandă suplimentarea aportului iodat zilnic în sarcină și în perioada prenatală (ideal cu 3 luni înainte) cu aproximativ 150 mcg/zi de iodura de potasiu sub forma de tablete orale.

Încurajăm viitoarele mămici pentru testare tiroidiană înainte de obținerea unei sarcini (mai ales cele cu risc crescut pentru afecțiuni tiroidiene) sau imediat după confirmare.

În cazul unor anomalii de laborator, o vizită la specialist va ajuta pentru cele mai bune sfaturi adaptate fiecărei situații clinice.

Dr. Ioana Constantin Medic specialist endocrinolog