Introducere

Abordarea patologiei tiroidiene în ultimii ani prezintă o dinamică spectaculoasă, generată de modificarea semnificativă a condiţiei individului, a mediului extern, dar nu în ultimul rând a exploziei dezvoltării tehnologice. Aceasta din urmă deschide noi orizonturi in domeniul cercetării şi al aplicării practice,  aducând noi speranţe spre dezideratul ideal în abordarea persoanei cu suferinţă tiroidiană: diagnostic corect, tratament adecvat, redarea stării de sănătate.

Frecvenţa mare a „nodulului tiroidian” sau  în general a „dismorfopațiilor tiroidiene” apărute în rândul populaţiei se datorează, pe de o parte a creşterii gradului de cultură medicală şi al adresabilităţii în serviciul medical, şi pe de altă parte uşurinţei cu care se evidenţiază aceste leziuni prin tehnici de ultrasonografie. Acest fapt crează îngrijorare justificată mai ales la  asocierea ideii de „nodul (tumora)” cu cea de „malignitate” sau potenţialitate de „malignizare”.

Datele statistice din literatura internaţională şi experienţa din ţara noastra au arătat că 95% din cancerele tiroidiene se prezintă ca „noduli”. Frecvenţa nodulilor creşte cu înaintarea în vârstă, mai frecvent la populaţia de sex feminin, iar studii necroptive aduc date variabile cu privire la incidenţă: de la 30 la 60 %.

Totuşi frecvenţa cancerului de tiroidă este scăzută: cancerul  tiroidian semnificativ clinic este rar 4- 5/100000, valoare superpozabilă pe statisticile cu privire la morbiditate. Însă cancerul tiroidian ocult se găseşte la 3% din indivizii care mor din alte cauze, iar cel microscopic la 10% dintre aceştia.

Protocolul de evaluare a unei mase tiroidiene clasic este foarte bine statuat: examen clinic, tehnici imagistice, determinări biologice şi examen citopatologic prin puncţia cu ac subţire.

Pentru obţinerea unui diagnostic corect se recurge, nu în puţine cazuri, la tehnici invazive (iradieri, biopsii) justificate dealtfel de lipsa concordanţei datelor clinico-imagistice şi biologice de la un moment dat. Se poate spune că plătim astfel preţul cunoaşterii.

Conceptul modern şi tendinţa actuală este întradevăr cel al „medicinei bazate pe dovezi”,  dar în aceeaşi măsură a celui de „noninvazivitate”. Dealtfel conceptul nu a fost părăsit dealungul mileniilor. În urmă cu 2500 de ani, în „Aforisme”, părintelui medicinei de atunci şi de acum, Hipocrate, afirmă; „un medic, prin observarea unui număr mare de cazuri, poate prevedea evoluţia ulterioară a unei boli” şi „primo non nocere”.

O serie de descoperiri în domeniul ultrasonografiei, cu o experienţă practică de dată relativ recentă în ţara noastră, vin în lumina conceptului mai sus menţionat, să inbunătăţească protocolul de evaluare a maselor tumorale tiroidiene.

Menţionăm în acest sens vorbim despre elastografia în timp real (RTE) şi ultrasonografia cu contrast consolidată prin administrare de Sonovue (CEUS).

Elastografia  (RTE) este o metodă recentă de diagnostic, non-invazivă, neiradiantă, ce are la bază diferenţele între proprietăţile mecanice ale ţesuturilor, utilizată pentru a detecta sau clasifica formaţiuni tumorale din diverse organe (sân, tiroida, părți moi musculo-scheletice, prostată, ficat). Foloseșe echipament ecografic de ultimă generaţie și analizează transmiterea și recepția ultrasunetelor reflectate de țesuturi, rezultând o imagine specifică: elastograma.

Imagistica cu ultrasunete este cea mai frecventă tehnică imagistică medicală pentru producerea de elastograme. S-au efectuat  cercetări folosind elastografia prin rezonanţă magnetică (MRE) şi tomografie computerizată. Cu toate acestea, folosirea ultrasunetelor are avantaje multiple.

O  formatiune tumorală suspectă (canceroasă) are o dezvoltare anormală şi este de 5-28 ori mai dură decât ţesutul moale adiacent. Atunci când se aplică vibraţii sau o compresiune mecanică, tumora se deformează mai puţin în comparaţie cu ţesutul din jur.

Elastografia (RTE) a fost folosită la început pentru măsurarea gradului de rigiditate a ficatului în vivo (FibroScan, Echosens, Franţa). Este considerată o metodă neinvazivă și o alternativă a biopsiei hepatice. A fost demonstrată o corelaţie între elasticitatea ficatului și scorul de fibroza (sau ciroză).

Cuantifică gradul de scleroză sau infiltrație tisulară și impreună cu datele ecografice 2D și Doppler, permite diagnosticarea cu acuratețe a nodulilor mamari, tiroidieni, din prostata sau țesuturi superficiale sau chiar mai profunzi (de ex. hepatici).

Diferențele de elasticitate dintre diversele structuri normale și patologice contribuie la precizarea naturii benigne sau maligne a nodulilor tiroidieni.

Evaluarea simultană, în timp real, în mod 2D şi elastografia în monocromie permite o evaluare calitativă şi cantitativă (scor elastografic de la 1 la 4) a unei formaţiuni tumorale, dând relaţii despre consistenţa formaţiunii şi gradul de infiltrare a ţesuturilor adiacente.

Evaluarea simultană, în timp real, în mod 2D şi elastografia în policromie permite obţinerea de date suplimentare despre morfologia şi consistenţa tumorii.

Scorul RTE a fost clasificat ca: 1 = moale, 2 = predominant moale, 3 = predominant dur, 4 = nodul dur.

Experienţa noastră practică de peste un an se corelează cu datele din literatură şi putem afirma că este utilă, aduce un real beneficiu în evaluarea formaţiunilor nodulare tiroidiene. Elastografia tiroidiană a fost înţeleasă şi utilizată de noi ca o completare la evaluarea ecografică a tiroidei în mod 2D, Color Flow Doppler (CFD) şi Power Doppler (PD).

Interpretarea datelor se realizează strict în context clinic şi completează, dar nu modifică algoritmul de diagnostic al formaţiunilor tumorale tiroidiene.

 Ultrasonografia cu contrast consolidată prin administrare de SonoVue (CEUS)

Odată cu apariţia substanţelor de contrast de generaţia a II-a (în ultimii opt ani în Europa - Bracco 2001 şi ultimul an în România), progresele făcute în domeniul imagisticii medicale s-au concretizat în apariția unei noi metode ecografice – CEUS, ce permite vizualizarea în timp real a macro şi microcirculaţiei diverselor structuri tisulare accesibile examinării ecografice.

SonoVue este o substanţă de contrast de generaţia a II-a, suspensie de microbule de mici dimensiuni (2-7m), alcătuite dintr-o membrană fosfolipidică și un conținut gazos inert, cu greutate moleculară mare - hexaflorură de sulf, dizolvate în ser fiziologic. Este capabilă să amplifice mult semnalele acustice reflectate, datorită multiplelor interfeţe gaz-membrană. Perete fosfolipidic le conferă o stabilitate înaltă, o solubilitate joasă şi o rezistenţă crescută la presiunea acustică.

Microbulele sunt capabile să treacă prin capilarele pulmonare şi au o stabilitate bună in sânge, atâta timp cât nu sunt însonate cu puteri acustice mari, care le sparg. SonoVue amplifică mult a doua armonică, ceea ce ajută la suprimarea imaginii tisulare, prin folosirea tehnicilor de armonici, în special inversia fazei (“Phase Inversion”), creând un şi mai bun contrast.

Datorită flexibilităţii înalte a peretelui, aceste bule sunt mult mai puternic ecogenice comparativ cu hematiile sau ţesuturile moi. Ele generează un răspuns specific non-liniar chiar la o putere acustică scăzută (Indice Mecanis scăzut MI<0,2) fără întrerupere.

Apariția acestor agenți de contrast a dus la depăşirea limitelor ecografiei convenţionale în modul B sau Doppler. Aparatele, în cazul nostru ACUSON Antares Ultrasound Imaging System – Siemens, folosesc software  de contrast dedicat (harmonic imaging, phase inversion, power modulation) aducând maxim de beneficiu ce poate fi obţinut din caracteristicile fizice specifice ale microbulelor SonoVue.

Tehnica aduce informaţii de mare interes  asupra componenţei vasculare a unei formaţiuni tumorale, în special asupra microvascularizaţiei, prin creşterea ecogenităţii sângelui, rezultând un raport semnal/zgomot îmbunătăţit în vasele mari şi vasele mici. Viteza de încărcare cu contrast a unei formaţiuni în „timpul arterial”, modul în care se realizează aceasta (centripet/centrifug) aduce relaţii asupra dinamicii vascularizației capilare tumorale. Persistenţa în „faza venoasă” sau spălarea „wask out” rapidă contribuie semnificativ la diferențierea tumorilor tiroidiene maligne de cele benigne.

CEUS ne permit astfel studiul atât calitativ cât și cantitativ (curbele de spălare)  al formaţiunilor tumorale. În acest sens s-au elaborat diverse modele de cuantificarea a comportamentului diferitelor formaţiuni:

model 1 = nu / perfuziei minime; 2 = perinodular; 3 = puţin intranodular; 4 = hiperperfuzie.

Administrarea substanței de contrast se poate repeta fără a fi însoţită de apariția efectelor adverse.

Indicaţiile acestei metode: patologie tumorală hepatică, infecţioasă hepatică, tumorală şi inflamatorie pancreatică, splină, rinichi – formaţiuni focale, procese ischemice, patologie vasculară abdominală, traumatologie, urgenţe, patologie endocrinologică (tiroidiană, suprarenal, gonade, mamară) şi ginecologică, aplicaţii cardiologice: opacifiere camerală, umplere tisulară,aplicaţii intracavitare: ureterocisto- /fistulo- /histerosalpingo- / colangio-sonografii, studii de cuantificare vasculară, altele: tub digestiv, plamân, creier – în situaţii speciale.

Interpretarea informaţiilor obţinute în urma ultrasonografiei cu contrast consolidata prin administrare de Sonovue (CEUS), a  elastografiei în timp real (RTE), a ecografiei Doppler și a celei în mod 2D ar putea modifica algoritmul de diagnostic, apelându-se din ce în ce mai puţin la tehnicile invazive.

Datele statistice sunt încă insuficiente (au fost publicate doar câteva studii clinice pe loturi restrânse de pacienţi) pentru a susţine cu fermitate ipoteza mai sus menţionată, dar lucrurile par a se îndrepta în această direcţie.

O menţiune specială se poate face asupra Nodulilor tiroidieni nepalpabili (incidentaloame).

Abilitatea ecografiei de a detecta noduli tioridieni mici, nepalpabili, nu este depăşită de nici una din celelalte explorări imagistice. Ecografia poate vizualiza noduli solizi şi noduli chistici de dimensiuni foarte mici. La examenele clinice de rutină 4 - 7% din pacienţii asimptomatici au noduli tiroidieni palpabili. Ecografia depistează în populaţia generală noduli cu o frecvenţă mare (40%), iar cu o tehnică avansată şi o bună practică acest procent poate crește semnificativ. Într-un studiu autopsic 49% din pacienţii cu tiroidă clinic normală prezentau unul sau mai mulţi noduli tiroidieni vizibili macroscopic. În aceleaşi studii prevalenţa cancerelor tiroidiene oculte a fost mică, între 2 - 4%, drept care se ridică întrebarea ce trebuie făcut în faţa unui nodul tiroidian descoperit întâmplător ştiut fiind că majoritatea acestor noduli sunt benigni. Obiectivul general este de a evita o evaluare extensivă şi costisitoare fără a fi pierdute acele câteva cazuri de neoplasme tiroidiene semnificative clinic: determinanţi ai semnificaţiei clinice a nodulilor tiroidieni nepapalpabili; prevalenţa la examinarea ecografică este crescută - 41%; majoritatea sunt benigni; cancerul  tiroidian semnificativ clinic este rar - 5/100000; majoritatea cancerelor sunt papilare, care în mod tipic au un risc scăzut. Detectarea unor cancere papilare mici (sub1cm) probabil că nu determină ameliorarea prognosticului, majoritatea carcinoamelor papilare cresc lent şi rămân eminamente curabile până când devin clinic manifeste şi au dimensiuni de 1 - 1,5 cm. Mai mult, în ultima perioadă mortalitatea prin cancer tiroidian este în scădere.

De aceea, se consideră a nu fi oportună abordarea agresivă a nodulilor descoperiţi întâmplător la examenul ecografic al tiroidei. Dacă nodulul descoperit întâmplător este mic (sub 1 cm) şi chistic, sau în cea mai mare parte chistic cu detritus, atunci este foarte probabil că este necesară monitorizarea ecografică a evoluţiei lui. Dacă aceşti noduli au o dinamică aparte sau dacă nodulul este solid atunci este recomandabil RTE şi CEUS.

Nu este clară importanţa nodulilor nepalpabili detectaţi ecografic la explorările arterei carotide sau pentru afecţiuni neurologice. Aceşti noduli sunt frecvenţi, majoritatea sunt benigni şi sunt de regulă consideraţi ca fiind neimportanţi. Totuşi, nodulii mici pot rareori să fie manifeşti clinic. O serie de ''incidentaloame'' ar putea fi cancere astefl încât se impune ca aceste leziuni să nu fie tratate superficial; asocierea cu factori de risc în urma unei anamneze riguroase (cum ar fi istoricul de iradiere cervicală în tinereţe) recomandă RTE şi CEUS.

Experienţa în Romania în folosirea tehnicilor combinate RTE şi CEUS pentru evaluarea tiroidiană este la început, dar cu elemente spectaculoase în mai bine de 2 ani de experiență.

Primul caz astfel evaluat a fost în 22.09.2009, cu ocazia unor testări experimentale, pe echipament de ultarasonografie model Acuson Antares produs de compania Siemens, sistem prvazut cu dotările necesare efectuării ultrasonografiei cu contrast. S-a folosit ca agent de contrast hexaflorura de sulf,  selectarea cazului: nodul solitar de dimensiuni mari, îndrumat iniţial spre tratament chirurgical; motivaţia tratamentului chirurgucal a luat în clcul dimensiunile, aspectul ecografic în modul 2D şi premiza că un astfel de nodul „solitar” găsit la examenul clinic sau scintigrafic este considerat a fi risc crescut neoplazic comparativ cu nodulii multipli.

Examenele histologice efectuate la jumătate din nodulii identificaţi clinic ca fiind solitari s-au dovedit a fi noduli dominanţi într-o guşă multinodulară. Un alt studiu a observat că 33% din pacienţii operaţi pentru cancer papilar prezentau în acelaşi timp în tiroidă şi noduli benigni. De aceea, multinodularitatea nu înseamnă neapărat leziune benignă. Fiecare nodul trebuie să fie examinat în parte şi analizate caracteristicile sale ecografice.

În cazul nostru datele imagistice diagnostichează un adenom tiroidian. Intervenţia chirurgicală a fost temporizată. Datele obţinute în urma investigaţiilor au fost interpretate în context clinic. Indicaţiile posibile şi beneficiile potenţiale ale CEUS sunt numeroase şi nu au fost încă pe deplin exploatate.