Este estimat ca 25-50% din pacientii cu cancer non-hematologic vor avea determinari secundare intrahepatice in momentul diagnosticarii tumorii primare. La nivelul ficatului avem metastaze (ca statie primara) date de tumori ale colonului, stomacului, pancreasului,sanului si plamanului.

Limitele metodei ecografice 2D sunt date de existenta unor leziuni foarte mici, prezenta lor in segmental VIII hepatic, obezitate, lipsa de cooperare a pacientului sau de prezenta leziunilor izoecogene-cu aceeasi ecogenitate cu cea a ficatul.

Sensibilitatea metodei US 2D este de 40-80%.
Dintre leziunile hepatice, 25-50% sunt leziuni benigne. Cele mai frecvente sunt hemangioamele, hiperplazia focală nodulară, adenoamele, chisturile și abcesele.

Prin ecografia 2D este foarte greu să se facă un diagnostic diferențial între cele doua tipuri de leziuni sau să se caracterizeze o leziune hapatică decelată la un examen ecografic de rutină. Ulterior-avem tendința de a îndruma pacientul către CT sau IRM .

În ultimii ani, dupa apariția ecografiei cu contrast -CEUS- s-a schimbat mult modul de abordare al leziunilor intrahepatice - s-a trecut la diagnosticul leziunilor hepatice urmărind paternul lor vascular, vasele intratumorale vizualizabile astăzi prin injectarea de Sono-Vue -substanța de contrast utilizabilă în ecografie. Caracteristicile sale inofensive-nonalergice, nedifuzabile în țesuturi (comparativ cu cea de la CT și IRM), ieftină, sigură pentru pacienți cu ciroză, insuficiența renală sau cardiacă.

Stabiliatatea microbulelor în torentul sanguin și creșterea performantelor ecografice-utilizarea unor energii reduse prin scăderea indicilor mecanici cu care lucrează sondele, au facut ca metoda să aibă un real succes în utilizarea ei pe scară din ce în ce mai mare pentru diagnosticul metastazelor hepatice. Întirzierea spargerii bulelor de contrast - care pot să circule intravascular până la maxim 8 minute, a dat și un mai mare impuls noii tehnici de diagnostic imagistic. Acest fapt a dus la creșterea acurateții de diagnostic a leziunilor focale hapatice prin CEUS.

Foarte important este faptul ca leziunea este interpretată în timp real, atât în faza arterial (greu de prins pe tomografele de slabă performanață și cu o doza mare de iradiere pentru tomografele multidetector - MDCT) cât și în cel portal-venos, ceea ce a dus la creșterea acurateții interpretării celor găsite la scurt timp după achiziția imaginilor. La fel de important este faptul ca metoda se poate repeta la scurt timp, fără a deteriora starea de sănătate a pacientului.

COMPORTAMENTUL

metastazelor la examenul cu microbule Sono-Vue este UNIC- ceea ce ne permite detectarea și caracterizarea cu certitudine a leziunilor, deși există și câteva capcane de diagnostic.

Pentru a putea caracteriza o leziune aceasta trebuie să fie vazută în toate cele trei faze vascularearterială, precoce și tardivă-portal-venoasa, după injectarea în bolus a contrastului, înregistrarea imaginilor și postprocesarea lor ulterioară.

Sunt situații când la examenul 2D NU SE GÂSEȘTE NIMIC intrahepatic, iar după injectarea contrastului Sono-vue, tardiv, vedem pe ficat acele "găuri negre", ceea ce indică prezența metastazelor - procesul de detecție al metastazelor fiind maxim în faza portala târzie - la 3 minute de la injectare.

Multe studii și rapoarte apărute în ultimul an indică faptul ca CEUS îmbunătațește considerabil detecția și caracterul leziunilor hepatice focale în comparație cu ecografia 2D sau ÎNLOCUIEȘTE capacitațile de diagnostic imagistic prin CT/IRM, mai ales pentru leziuni mici, ce nu pot fi detectate prin aceste metode.

TEHNICA de achiziție implică softuri speciale în care se folosesc indici mecanici scăzuți pentru achiziția cu contrast CEUS, combinate cu tehnici de "puls sau inversie de fază" ce maximizează imaginea și cresc foarte mult randamentul semnalului dat de microbule, cu suprimarea țesutului înconjurător. Contrastul Sono-Vue - apare numai intravascular, nu se extravazează în țesuturi ca cel de la CT/IRM.

Prin aceasta metodă-CEUS - avem capacitatea de a detecta leziuni sub 1 cm în proportie de 92%, comparativ cu ecografia 2D, în care detecția leziunilor este de 54%.

METASTAZELE - hepatice sunt hiperecogene, izo sau hipoecogene, hiper sau hipovascularizate.
Ambele prezintă fenomenul de "wash-out" în faza portală tardivă, dând imaginea de" black-hole"- găuri negre intraparenchimatoase.

Comparativ, leziunile benigne rețin bulele de Sono-Vue și rămân hipercaptante și la sfârșitul examinării CEUS.

HEPATOCARCINOMUL

Tinde să aibă o captare în timp arterial de tip "coș de baschet" și o spălare și mai tardivă comparativ cu metastazele hepatice, asociat fiind cu ciroza hepatică.

COLANGIOCARCINOMUL - "spală" și el tardiv, dar are o încărcare arterială "în cerc" asociată cu ducte biliare dilatate. Există și metastaze cu captare inelară a contastului, doar atunci când sunt hipovasculare.

ACURATETEA metodei US cu CONTRAST - Studiile (Germania și Franța) arată o sensibilitate de 93-96% și specificitate de 77-83% a metodei.

• Comparativ cu CT unde se pierde faza arterială precoce, la CEUS o vedem în timp real.
• Capacitatea metodei de detecție a leziunilor sub 1 cm este de până la 92%.

CONCLUZII

Dovezile adunate până în prezent sugerează ca examenul CEUS, pentru detectarea și caracterizarea leziunilor focale, este o metodă foarte sensibilă în evaluarea ficatului la un pacient oncologic, pentru determinarea metastazelor și a stadializării bolii în vederea protocolului terapeutic ulterior.

Dr. Cristian Nicolae
Medic primar radiologie - imagistică medicală Clinica Polisano