Cadru nosologic

Ficatul gras non-alcoolic este un termen care acoperă un spectru larg de afecţiuni care au în comun prezenţa steatozei hepatice în absenţa consumului de alcool considerat nociv pentru ficat şi fără markeri sugestivi pentru o altă etiologie a afectării hepatice: virusuri, hemocromatoza. Această entitate se asociază frecvent cu elementele sindromului metabolic (obezitate, dislipidemie, hipertensiune arterială, diabet zaharat). Creşterea îngrijorătoare a incidenţei obezităţii şi a diabetului zaharat în toate ţările dezvoltate va determina, cu siguranţa, o mărire a ponderii ficatului gras non-alcoolic, cu toate consecinţele sale. Termenul de “non-alcoolic” se referă la acele modificări de steatoză care apar la nivelul ficatului la acei pacienţi care nu consumă cantităţi nocive de alcool (limita admisă fiind de 20-40 g/zi la bărbaţi şi 20g/zi la femei). Steatoza hepatică reprezintă acumularea de grăsimi la nivelul ficatului (predominant trigliceride). Steatohepatita este complicaţia inflamatorie a steatozei hepatice.

Epidemiologie şi etiologie

În faza sa incipientă, steatoza hepatică, este asimptomatică, adesea cu teste funcţionale hepatice normale. Încărcarea grasă a ficatului poate fi evidenţiata ecografic doar când steatoza cuprinde peste 30% din ficat, fiind greu de diagnosticat; deci studiile de prevalenţă sunt dificil de realizat. Cu toate acestea se estimează că ficatul gras non alcoolic este cea mai frecventă afecţiune hepatică în ţările dezvoltate din Vestul Europei şi Statele Unite (poate atinge 20 – 30 % din populaţie).

La pacienţii cu obezitate severă (IMC >35 kg/m2), prevalenta bolii ficatului gras non-alcoolic este de 91%, iar cea a steatohepatitei non-alcoolice de 37%.

Creşterea prevalenţei diabetului zaharat, a obezităţii şi sindromului metabolic a dus la creşterea prevalenţei hepatopatiei adipoase non-alcoolice. Având în vedere potenţialul evolutiv al acestei boli către ciroză, carcinom hepatocelular şi insuficienţă hepatică, pare justificată creşterea frecvenţei indicaţiilor pentru transplant hepatic datorat ficatului gras non alcoolic.

Aceste afecţiuni pot apărea la orice vârstă, dar mai frecvent sunt întâlnite la adulţii între 40-65 ani. Se remarcă o creştere tot mai accentuată a incidenţei acestei afecţiuni la adolescenţi şi tineri, ceea ce ar trebui să ridice un semnal de alarmă referitor la conştientizarea globală a riscului alimentaţiei de tip fast-food şi a sedentarismului care tind să devină unanim prezente.

Condiţiile asociate cu steatoza hepatică sunt: sindromul metabolic (obezitate, diabet zaharat sau scăderea toleranţei la glucoză, hipertrigliceridemie, hipertensiune arterială, hiperuricemie, ovar polichistic), dezordini ale metabolismului lipidic, scăderea masivă în greutate, nutriţie parenterală totală, unele medicamente şi toxice. Severitatea leziunilor de steatohepatită creşte proporţional cu gradul obezităţii. Diabetul zaharat contribuie la apariţia ficatului gras nealcoolic în proporţie foarte mare. Aproximativ 75% dintre pacienţii cu diabet zaharat prezintă modificări sugestive de steatoză/steatohepatită. De asemenea, diabetul, odată apărut, duce la o progresie mai rapidă a steatohepatitei spre fibroză hepatică.

Diagnostic clinic Ficatul gras non-alcoolic este frecvent o patologie asimptomatică, majoritatea pacienţilor fiind descoperiţi întâmplător în cadrul unor analize efectuate de rutină; o altă modalitate frecventă de identificare o reprezintă monitorizarea tratamentului hipolipemiant când se descoperă valori mari ale transaminazelor. Bărbaţii sunt la fel de afectaţi ca şi femeile, dar acestea din urmă par să prezinte o evoluţie mai severă a bolii, fiind şi mai frecvent diagnosticate (motiv pentru care se raportează, adesea, o incidenţă de trei ori mai mare la femei decât la bărbaţi). Când există simptome, acestea sunt reprezentate de astenie, fatigabilitate sau disconfort în cadranul superoextern drept abdominal.

Diagnosticul paraclinic

Explorări biologice

Cel mai frecvent, diagnosticul de ficatul gras non-alcoolic se pune pe valori crescute ale transaminazelor serice. Acestea sunt crescute moderat, de obicei de 1.5-4 ori peste valoarea normală. De regulă, alaninaminotransferaza (TGP, ALT) are valori mai mari decât aspartataminotransferaza (TGO, AST), raportul AST/ALT fiind subunitar. Creşterea transaminazelor nu este întotdeauna proporţională cu afectarea hepatică. Valoarea transaminazelor fluctuează în timp. Fosfataza alcalină şi gamaglutamiltranspeptidaza pot fi moderat crescute. Nivelul seric al albuminei, timpul de protrombină sunt normale până la dezvoltarea cirozei; valoarea lor se modifică înainte de cea a bilirubinei. Hipertrigliceridemia este obişnuită, fiind prezentă la 20-80% dintre pacienţi. Scăderea toleranţei la glucoză sau hiperglicemia sunt identificate la 30-50% dintre pacienţi. De asemenea, trebuie evaluaţi şi markerii de laborator care sugerează absenţa consumului de alcool: GGT sub 400 ui/l, indicele Rittis (raportul AST/ALT <2), acesta fiind mai mare decât 2 în cazul leziunilor induse de alcool.

Explorări imagistice

Ecografia este metodă care în practica clinică descoperă cel mai frecvent ficatul gras, ecografia efectuându-se fie pentru evaluarea unei hepatomegalii clinice, fie diagnosticul este pus cu ocazia unei ecografii abdominale pentru o altă indicaţie. Aspectul tipic de steatoză hepatică este cel de strălucire ecografică crescută cu atenuare posterioară. Se consideră că există o corelaţie directă între intensitatea încărcării hepatice grase şi gradul de atenuare posterioară.

Astfel, în practica clinică, după intensitatea atenuării posterioare, apreciem steatoza că uşoară (ficat strălucitor, atenuare discretă), moderată (strălucirea parenchimului cu atenuare evidentă), şi severă (diafragmul posterior este dificil vizibil, din cauza atenuării posterioare foarte importante). Sensibilitatea ecografiei în aprecierea steatozei hepatice difuze se apropie de 90%, uneori pentru exactitatea evaluării putându-se folosi programe de calculator pentru analiza texturii hepatice.

Evaluarea noninvazivă a fibrozei hepatice

Elasticitatea reprezintă proprietatea fizică a materialelor de a reveni la forma iniţială după aplicarea şi îndepărtarea unei forţe de deformare. Ideea de bază a elastografiei este ca orice proces patologic care afectează un ţesut îi modifică acestuia şi elasticitatea. Folosind tehnica Fibroscan se aplică un stimul de o intensitate cunoscută şi se compară imaginea iniţială cu diferite momente. Pe baza unor algoritmi se determină elasticitatea fiecărui tip de ţesut din imagine (sau elasticitatea relativă), putând astfel face diferenţa între diferitele grade de fibroza hepatică.

Terapii curente

Scopul ideal al tratamentului este rezoluţia leziunilor histologice, cu anularea riscului de evoluţie spre ciroză hepatică. Acest fapt fiind însă aproape imposibil de realizat, se acceptă astăzi, ca rezultat al tratamentului, normalizarea transaminazelor şi diminuarea încărcării grase a ficatului demonstrată prin metode non-invazive, scăderea nivelului lipidelor serice.

Obiectivele tratamentului sunt aşadar: ameliorarea parametrilor biochimici şi histologici hepatici şi controlul tuturor elementelor sindromului metabolic asociate steatozei hepatice: control ponderal, glicemic, lipidic, tensional.

Metodele de tratament sunt: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapia obezităţii, terapia hipoglicemiantă.

Dintre toate mijloacele terapeutice încercate până în prezent, se pare, conform ultimelor ghiduri apărute, ca modificarea stilului de viaţă poate duce la ameliorarea steatozei hepatice şi poate împiedica evoluţia hepatopatiei adipoase non-alcoolice de la simpla steatoză spre steatohepatică şi ciroză hepatică.

Optimizarea stilului de viaţă include: scăderea ponderală, exerciţiul fizic, reducerea consumului de alcool şi un regim alimentar adecvat. Scăderea ponderală are fundament fiziopatologic în managementul ficatului gras non-alcoolic. Exerciţiul fizic are efect dual, pe de o parte promovează reducerea în greutate, iar pe de altă, îmbunătăţeşte insulinosensibilitatea musculară. Se vehiculează ideea că exerciţiul fizic, chiar în absenţa scăderii ponderale, aduce beneficii în steatohepatită. Ghidurile de practică medicală ale asociaţiei americane de diabet recomandă pacienţilor diabetici să efectueze cel puţin 150 de minute pe săptămână de exerciţii fizice aerobe de intensitate moderată; iar în absenţa contraindicaţiilor, persoanele cu diabet zaharat tip 2 vor fi încurajate să efectueze antrenament de rezistenţa de 3 ori pe săptămână. Reducerea consumului de alcool sub 20 g/zi sau interzicerea acestuia sunt încă un subiect de dezbatere. În condiţiile prezenţei fibrozei, se recomandă abstinenţa. În cazul steatozei simple, consumul de alcool nu trebuie să depăşească acea cantitate de alcool considerată nocivă.

Regimul alimentar (dieta) este o altă recomandare adresată pacientului cu steatohepatita, în scopul scăderii în greutate. O compoziţie mai mare în grăsimi nesaturate (uleiuri de peşte) pare să modifice rezistenţa la insulină şi metabolismullipidic. Regimurile de înfometare, cu restricţie alimentară severă sunt asociate cu agravarea histologiei hepatice, de aceea trebuie evitate.

Dr. Rezi Cristina -  Medic specialist medicină internă