“Metode moderne de evaluare endocrina – evaluarea elastografică in timp real (RTE) combinata cu ultrasonografia cu contrast consolidata prin administrare de Sonovue (CEUS) pentru diferentierea tumorilor endocrine maligne de cele benigne ”

Noduli-tiroidieni-post

Dr. Adrian Comanici

Introducere

Abordarea patologiei tiroidiene în ultimii ani prezintă o dinamică spectaculoasă, generată de modificarea semnificativă a condiţiei individului, a mediului extern, dar nu în ultimul rând a exploziei dezvoltării tehnologice. Aceasta din urmă deschide noi orizonturi in domeniul cercetării şi al aplicării practice,  aducând noi speranţe spre dezideratul ideal în abordarea persoanei cu suferinţă tiroidiană: diagnostic corect, tratament adecvat, redarea stării de sănătate.

Frecvenţa mare a „nodulului tiroidian” sau  în general a „dismorfopatiilor tiroidiene” apărute în rândul populaţiei se datorează, pe de o parte a creşterii gradului de cultură medicală şi al adresabilităţii în serviciul medical, şi pe de altă parte uşurinţei cu care se evidenţiază aceste leziuni prin tehnici de ultrasonografie. Acest fapt crează îngrijorare justificată mai ales la  asocierea ideii de „nodul (tumora)” cu cea de „malignitate” sau potenţialitate de „malignizare”.

Datele statistice din literatura internaţională şi experienţa din ţara noastra au arătat că 95% din cancerele tiroidiene se prezintă ca „noduli”. Frecvenţa nodulilor creşte cu înaintarea în vârstă, mai frecvent la populaţia de sex feminin, iar studii necroptive aduc date variabile cu privire la incidenţă: de la 30 la 60 %.

Totuşi frecvenţa cancerului de tiroidă este scăzută: cancerul  tiroidian semnificativ clinic este rar 4- 5/100000, valoare superpozabilă pe statisticile cu privire la morbiditate. Însă cancerul tiroidian ocult se găseşte la 3% din indivizii care mor din alte cauze, iar cel microscopic la 10% dintre aceştia.

Protocolul de evaluare a unei mase tiroidiene clasic este foarte bine statuat: examen clinic, tehnici imagistice, determinări biologice şi examen citopatologic prin puncţia cu ac subţire.

Pentru obţinerea unui diagnostic corect se recurge, nu în puţine cazuri, la tehnici invazive (iradieri, biopsii) justificate dealtfel de lipsa concordanţei datelor clinico-imagistice şi biologice de la un moment dat. Se poate spune că plătim astfel preţul cunoaşterii.

Conceptul modern şi tendinţa actuală este întradevăr cel al „medicinei bazate pe dovezi”,  dar în aceeaşi măsură a celui de „noninvazivitate”. Dealtfel conceptul nu a fost părăsit dealungul mileniilor. In urmă cu 2500 de ani, în „Aforisme”, părintelui medicinei de atunci şi de acum, Hipocrate, afirma; „un medic, prin observarea unui număr mare de cazuri, poate prevedea evoluţia ulterioară a unei boli” şi „primo non nocere”.

O serie de descoperiri in domeniul ultrasonografiei, cu o experienţă practică de dată relativ recentă în ţara noastră, vin în lumina conceptului mai sus menţionat, să inbunătăţească protocolul de evaluare a maselor tumorale tiroidiene.

Menţionăm în acest sens vorbim despre elastografia in timp real (RTE) şi ultrasonografia cu contrast consolidata prin administrare de Sonovue (CEUS).

 

Elastografia  (RTE) este o metoda recenta de diagnostic,  non-invaziva, neiradiantă, ce are la bază diferenţele între proprietăţile mecanice ale ţesuturilor, utilizată pentru a detecta sau clasifica formaţiuni tumorale din diverse organe (san, tiroida, parti moi musculo-scheletice, prostata, ficat). Foloseste echipament ecografic de ultimă generaţie si analizeaza transmiterea si receptia ultrasunetelor reflectate de tesuturi, rezultand o imagine specifica: elastograma.

Imagistica cu ultrasunete este cea mai frecventă tehnică imagistică medicală pentru producerea de elastograme. S-au efectuat  cercetări folosind elastografia prin rezonanţă magnetică (MRE) şi tomografie computerizată. Cu toate acestea, folosirea ultrasunetelor are avantaje multiple.

O  formatiune tumorală suspectă (canceroasă) are o dezvoltare anormală şi este de 5-28 ori mai dură decât ţesutul moale adiacent. Atunci când se aplică vibraţii sau o compresiune mecanică, tumora se deformează mai puţin în comparaţie cu ţesutul din jur.

Elastografia  (RTE) a fost folosita la inceput  pentru măsurarea gradului de rigiditate a ficatului in vivo (FibroScan, Echosens, Franţa). Este considerată o metodă neinvazivă  si o alternativa a biopsiei  hepatice. A fost demonstrată o corelaţie între elasticitatea ficatului şi scorul de fibroza (sau ciroză).

Cuantifica gradul de scleroza sau infiltratie tisulara si impreuna cu datele ecografice 2D si Doppler, permite diagnosticarea cu acuratete a nodulilor mamari, tiroidieni, din prostata sau tesuturi superficiale sau chiar mai profunzi (de ex. hepatici).

Diferentele de elasticitate dintre diversele structuri normale si patologice contribuie la precizarea naturii benigne sau maligne a nodulilor tiroidieni.

Evaluarea simultană, în timp real, în mod 2D şi elastografia în monocromie permite o evaluare calitativă şi cantitativă (scor elastografic de la 1 la 4) a unei formaţiuni tumorale, dând relaţii despre consistenţa formaţiunii şi gradul de infiltrare a ţesuturilor adiacente.

Evaluarea simultană, în timp real, în mod 2D şi elastografia în policromie permite obţinerea de date suplimentare despre morfologia şi consistenţa tumorii.

Scorul RTE a fost clasificat ca: 1 = moale, 2 = predominant moale, 3 = predominant dur, 4 = nodul dur.

Experienţa noastră practică de peste un an se corelează cu datele din literatură şi putem afirma ca este utilă, aduce un real beneficiu in evaluarea formaţiunilor nodulare tiroidiene. Elastografia tiroidiană a fost înţeleasă şi utilizată de noi ca o completare la evaluarea ecografică a tiroidei in mod 2D, Color Flow Doppler (CFD) şi Power Doppler (PD).

Interpretarea datelor se realizează strict în context clinic şi completeaza, dar nu modifică algoritmul de diagnostic al formaţiunilor tumorale tiroidiene.

 

Ultrasonografia cu contrast consolidata prin administrare de SonoVue (CEUS)

Odată cu apariţia substanţelor de contrast de generaţia a II-a (in ultimii opt ani în Europa - Bracco 2001 şi ultimul an în România), progresele facute in domeniul imagisticii medicale s-au concretizat in aparitia unei noi metode ecografice – CEUS, ce permite vizualizarea in timp real a macro şi microcirculaţiei diverselor structuri tisulare accesibile examinării ecografice.

SonoVue este o substanţă de contrast de generaţia a II-a, suspensie de microbule de mici dimensiuni (2-7m), alcatuite dintr-o membrană fosfolipidică si un continut gazos inert, cu greutate moleculară mare - hexaflorură de sulf, dizolvate in ser fiziologic. Este capabilă sa amplifice mult semnalele acustice reflectate, datorita multiplelor interfeţe gaz-membrană. Perete fosfolipidic le conferă o stabilitate înaltă, o solubilitate joasă şi o rezistenţă crescută la presiunea acustică.

Microbulele sunt capabile sa treaca prin capilarele pulmonare şi au o stabilitate bună in sânge, atâta timp cât nu sunt insonate cu puteri acustice mari, care le sparg. SonoVue amplifică mult a doua armonică, ceea ce ajuta la suprimarea imaginii tisulare, prin folosirea tehnicilor de armonici, in special inversia fazei (“Phase Inversion”), creând un şi mai bun contrast.

Datorită flexibilităţii înalte a peretelui, aceste bule sunt mult mai puternic ecogenice comparativ cu hematiile sau ţesuturile moi. Ele generează un răspuns specific non-liniar chiar la o putere acustică scăzută (Indice Mecanis scăzut MI<0,2) fără întrerupere.

Aparitia acestor agenţi de contrast a dus la depăşirea limitelor ecografiei convenţionale in modul B sau Doppler. Aparatele, în cazul nostru ACUSON Antares Ultrasound Imaging System – Siemens, folosesc software  de contrast dedicat (harmonic imaging, phase inversion, power modulation ..  ) aducând maxim de beneficiu ce poate fi obţinut din caracteristicile fizice specifice ale microbulelor SonoVue.

Tehnica aduce informaţii de mare interes  asupra componenţei vasculare a unei formaţiuni tumorale, în special asupra microvascularizaţiei, prin creşterea ecogenităţii sângelui, rezultând un raport semnal/zgomot îmbunătăţit în vasele mari şi vasele mici.Viteza de incărcare cu contrast a unei formaţiuni în „timpul arterial”, modul în care se realizează aceasta (centripet/centrifug) aduce relaţii asupra dinamicii vascularizatiei capilare tumorale. Persistenţa în „faza venoasă” sau spălarea „wask out” rapidă contribuie semnificativ la diferentierea tumorilor tiroidiene maligne de cele benigne.

CEUS ne permit astfel studiul atat calitativ cat si cantitativ (curbele de spălare)  al formaţiunilor tumorale. In acest sens s-au elaborat diverse modele de cuantificarea a comportamentului diferitelor formaţiuni: model 1 = nu / perfuziei minime; 2 = perinodular; 3 = puţin intranodular; 4 = hiperperfuzie.

Administrarea substantei de contrast se poate repeta fără a fi insoţită de aparitia efectelor adverse.

Indicaţiile acestei metode: patologie tumorală hepatică, infecţioasă hepatică, tumorală şi inflamatorie pancreatică, splină, rinichi – formaţiuni focale, procese ischemice, patologie vasculară abdominală, traumatologie, urgenţe, patologie endocrinologică (tiroidiană, suprarenal, gonade, mamară) şi ginecologică, aplicaţii cardiologice: opacifiere camerală, umplere tisulară,aplicaţii intracavitare: ureterocisto- /fistulo- /histerosalpingo- / colangio-sonografii, studii de cuantificare vasculară, altele: tub digestiv, plamân, creier – în situaţii speciale.

Interpretarea informaţiilor obţinute în urma ultrasonografiei cu contrast consolidata prin administrare de Sonovue (CEUS), a  elastografiei in timp real (RTE), a ecografiei Doppler si a celei in mod 2D ar putea modifica algoritmul de diagnostic, apelandu-se din ce în ce mai puţin la tehnicile invazive.

Datele statistice sunt încă insuficiente (au fost publicate doar câteva studii clinice pe loturi restrânse de pacienţi) pentru a susţine cu fermitate ipoteza mai sus menţionată, dar lucrurile par a se îndrepta în această direcţie.

O menţiune specială se poate face asupra Nodulilor tiroidieni nepalpabili (incidentaloame).

Abilitatea ecografiei de a detecta noduli tioridieni mici, nepalpabili, nu este depăşită de nici una din celelalte explorări imagistice. Ecografia poate vizualiza noduli solizi şi noduli chistici de dimensiuni foarte mici. La examenele clinice de rutină 4 - 7% din pacienţii asimptomatici au noduli tiroidieni palpabili. Ecografia depistează în populaţia generală noduli cu o frecvenţă mare (40%), iar cu o tehnică avansată şi o bună practică acest procent poate creste semnificativ. Într-un studiu autopsic 49% din pacienţii cu tiroidă clinic normală prezentau unul sau mai mulţi noduli tiroidieni vizibili macroscopic. În aceleaşi studii prevalenţa cancerelor tiroidiene oculte a fost mică, între 2 - 4%, drept care se ridică întrebarea ce trebuie făcut în faţa unui nodul tiroidian descoperit întâmplător ştiut fiind că majoritatea acestor noduli sunt benigni. Obiectivul general este de a evita o evaluare extensivă şi costisitoare fără a fi pierdute acele câteva cazuri de neoplasme tiroidiene semnificative clinic: determinanţi ai semnificaţiei clinice a nodulilor tiroidieni nepapalpabili; prevalenţa la examinarea ecografică este crescută - 41%; majoritatea sunt benigni; cancerul  tiroidian semnificativ clinic este rar - 5/100000; majoritatea cancerelor sunt papilare, care în mod tipic au un risc scăzut. Detectarea unor cancere papilare mici (sub1cm) probabil că nu determină ameliorarea prognosticului, majoritatea carcinoamelor papilare cresc lent şi rămân eminamente curabile până când devin clinic manifeste şi au dimensiuni de 1 - 1,5 cm. Mai mult, în ultima perioadă mortalitatea prin cancer tiroidian este în scădere.

De aceea, se consideră a nu fi oportună abordarea agresivă a nodulilor descoperiţi întâmplător la examenul ecografic al tiroidei. Dacă nodulul descoperit întâmplător este mic (sub 1 cm) şi chistic, sau în cea mai mare parte chistic cu detritus, atunci este foarte probabil că este necesară monitorizarea ecografică a evoluţiei lui. Dacă aceşti noduli au o dinamică aparte sau dacă nodulul este solid atunci este recomandabil RTE şi CEUS.

Nu este clară importanţa nodulilor nepalpabili detectaţi ecografic la explorările arterei carotide sau pentru afecţiuni neurologice. Aceşti noduli sunt frecvenţi, majoritatea sunt benigni şi sunt de regulă consideraţi ca fiind neimportanţi. Totuşi, nodulii mici pot rareori să fie manifeşti clinic. O serie de ''incidentaloame'' ar putea fi cancere astefl încât se impune ca aceste leziuni să nu fie tratate superficial; asocierea cu factori de risc în urma unei anamneze riguroase (cum ar fi istoricul de iradiere cervicală în tinereţe) recomandă RTE şi CEUS.

Experienţa in Romania in folosirea tehnicilor combinate RTE şi CEUS pentru evaluarea tiroidiană este la inceput, dar cu elemente spectaculoase în mai bine de 2 ani de experiență..

Primul caz astfel evaluat a fost în 22.09.2009, cu ocazia unor testări experimentale, pe echipament de ultarasonografie model Acuson Antares produs de compania Siemens, sistem prvazut cu dotarile necesare efectuarii ultrasonografiei cu contrast . S-a folosit ca agent de contrast hexaflorura de sulf,  Selectarea cazului: nodul solitar de dimensiuni mari, indrumat iniţial spre tratament chirurgical; motivaţia tratamentului chirurgucal a luat în clcul dimensiunile, aspectul ecografic în modul 2D şi premiza că un astfel de nodul „solitar” găsit la examenul clinic sau scintigrafic este considerat a fi risc crescut neoplazic comparativ cu nodulii multipli.

Examenele histologice efectuate la jumătate din nodulii identificaţi clinic ca fiind solitari s-au dovedit a fi noduli dominanţi într-o guşă multinodulară. Un alt studiu a observat că 33% din pacienţii operaţi pentru cancer papilar prezentau în acelaşi timp în tiroidă şi noduli benigni. De aceea, multinodularitatea nu înseamnă neapărat leziune benignă. Fiecare nodul trebuie să fie examinat în parte şi analizate caracteristicile sale ecografice.

In cazul nostru datele imagistice diagnostichează un adenom tiroidian. Intervenţia chirurgicala a fost temporizată.

 

Datele obţinute in urma investigaţiilor au fost interpretate în context clinic. Indicaţiile posibile şi beneficiile potenţiale ale CEUS sunt numeroase şi nu au fost încă pe deplin exploatate.

Noua generație a sistemelor de ultrasonografie produse de compania Siemens a deschis noi perspective în diagnostic, mai ales prin calitatea achiziționării de informație în urma evaluării CEUS. Noile echipamente Siemens - ACUSON S2000™  Ultrasound Imaging System sunt prevăzute cu soft performant de evaluare calitativă, cantitativă, reprezentare grafică și interpretare statistică a datelor obținute in urma evaluării cu substanță de contrast a formațiunilor nodulare. Cuantificrea cantitativă a evaluarii elastografice este deasemenea un plus adus de noile echipamente – așa numita ”strain ratio”.

Din anul 2009, ”Siemens Healthcare” oferă ”Acoustic Radiation Force Impulse” (ARFI), o noua dimensiune in tehnologia cu ultrasunete, ce oferă aplicatii elastografice, obținerea de imagini HD și informații utile în diagnostic, date ce nu au fost posibile prin tehnologiile cu ultrasunete anterioare. Se poate, deasemenea, evalua rezistenţa relativă a ţesuturilor în regiunile selectate și se pot trage concluzii cu privire la patologia ţesutului.

 

Trecerea in revistă a generoasei oferte tehnologice Siemens, prin echipamentele Accuson S2000, este sumară, dar este lesne de ințeles că vine să completeze arsenalul de metode noninvazive de investigație a patologiei nodulare endocrine.

 

Este bine de menționat că aceste mijloace de investigație aparțin gamei de aparatură de inaltă performanță, nu constituie evaluari de rutină, necesită personal medical cu înaltă calificare și experiență, echipamentele sun forte costisitoare. Utlizarea combinată a tehnicilor aduc un plus semnificativ de informație, care, în tinp, ar putea câștiga un loc din ce în ce mai generos în shemele și protocoalele internaționale de diagnostic.

 

Ritmul rapid de dezvoltare a tehnologiei moderne va contribui cu siguranță la atingerea următorului deziderat: ”Cât mai multe cancere tiroidiene operate, cât mai multe formațiuni benigne bine supravecheate”.

 

Patologia nodulară mamră

 

În ceea ce privește patologia nodulara mamară, se poate vorbi de progrese semnificatative aduse  tehnicilor imagistice ultrasonografice folosite in od curent.

Vom acorda un spatiu special pentru punerea in lumină a tehniilor modrne, ce contribuie, imbunătățește și ușurză diagnosticul diferențial în cazul nodulului mamar. Ttrebuie să subliniem următoarele: dacă tehnicile și condițiile de diagnostic sunt similare, se pune accent pe diagnosticul precoce al cancerului de sân: screning prin utrasonografie – ehnică noninazivă ce se adresează și persoanelor cu vârsta sub 40 de ani.

Despre epidemiologie și screening-ul pentrun depistarea precoce a cancerului de sân s-a vorbit mult și justificat.

În depistarea cancerului mamar sunt implicați multiplii factori: factori educaționali, sisteme de sănătate publică cu echipe multidisciplinare de medici, programe naționale de depistare, etc. Din pacate incă insuficiente.

Din anul 2009, compania Siemens vine, alături de tehnicile mai sus menționate, cu un răspuns la o mare solicitare din partea lumii medicale: posibilitatea optimizării screening-ului pentru patologia nodulară mamară printr-o tehnică noninvazivă, rapidă și precisă. Acest răspuns se numește Automated Breast Volume Scanners (ABVS). Este primul dispozitiv cu ultrasunete din lume, multifuncţional, care poate face scanare automată completă a  sânului cu reconstrucție / reprezentare tridimensională. In Romănia sistemul este funcțional de 3 ani și deja i s-au pus în valoare multiplele valențe. Face parte din gama aparaturii de inaltă performanță, și deja a făcut dovada practică a necesității utilizării lui. Noua tehnologie scurtează timpul de evaluare screening la mai puţin de 15 minute.

Primele aparate de acet tip sunt în uz în Germania. În România sistemulde ultarasoografie Funcțioează in Clinica Polisano Plaza din București.

S2000 Automated Breast Volume Scanners (ABVS) lucrează cu un traductor special, dreptunghiular, care ține locul unui traductor de mână, plasat direct pe piept. Acest traductor scanează automat sînul. Medicul analizează în stația grafică întreg volumul sânului, in trei planuri diferite, cu posibilitatea localizării cu prcizie a oricărie formațiuni nodulare. . Acuson S2000 ABVS o calitate foarte ridicată a imaginii. Stația grafică prezintă un soft foarte asemănăror cu cel al investigațiilt tim MRI. Dă posibilitatea obținerii de panouri multislide,  folosește multiple instrumente de lucru și măsurare. Prezintă posibilitatea de eveluare automată a BIRADS ecografic. Posibilitatea de stocare a informației permite evaluarea și comparația evoluției în timp a unor formațiuni.

 

Scanarea ABVS și afişare 3D in timp real (4D) permite poziționarea, măsurarea, clasificare a formațiunilor identificate și poate fi continuată cu toate tehnicile menționate anterior, când este cazul.

Localizarea cu precizie a formațiunilor este de un real folos și în efectuarea de biopsii, dar si pentru informare bună a chirurgului in cazul în care se impune planificare chirurgicală.

Scanarea ABVS, se recomandă cu predilecție femeilor cu tesut mamar foarte dens, care au, în general, un risc mai mare de cancer de san.Tehnica este noninvazivă și se pot investiga persoane la orice vârstă.

Potrivit unui studiu publicat în 2008, rata de detecție a cancerului de sân creşte cu 28 % în cazul în care o examinare mamografică este combinată cu un examen cu ultrasunete.

 

 

De rețint:

 

Toti nodulii tiroidieni odată descoperiți, trebuie să se supună unei evaluări complete de diagnostic, indiferent de dimensiuni sau de prezența manifestărilor. Acest lucru permite selectarea de pacienți cu noduli  maligni sau suspecți, eligibili pentru operație. Tratamentul chirurgical poate fi necesar pentru unii noduli benigni, fie nodul unic sau asociat cu gușă multinodulară, atunci când aceștea sunt mari sau asociați cu semne şi simptome de compresie cervivală, disconfort, sau pentru rațiuni cosmetice. Toați celilalți nodulii sunt candidați, fie pentru tratament medical sau pur şi simplu urmăriți, fără de terapie.

Cancerul tiroidian: În general, rata de deces conform ”Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program”  este de 6/milliane/an. indicatie recenta: este de aproximativ 5% din rata de incidenta de 110 / un milion de oameni / fiecare an. Cercetările recente arată o tendinţă spre o creştere a incidenţei patologiei tiroidiene, inclusiv cancer tiroidian, practic în toate regiunile de glob. Bolile tiroidiene, este cel mai comun tip de patologia endocrină, după diabetul zaharat, dpdv al pevalenţei. Sunt găsite anomalii tiroidiene la 8-20% de adulţi la nivel mondial. Frecvenţa nodulilor creşte cu înaintarea în vârstă, mai frecvent la populaţia de sex femininstudii necroptive aduc date variabile cu privire la incidenţă: de la 30 la 66 %. (! regiunile endemice).

Nouăzeci și cinci (95)% din cancerele tiroidiene se prezintă ca „noduli”. Frecvenţa cancerului de tiroidă cu semnificație clinică este totuşi scăzută: 4 - 5/100.000, valoare superpozabilă pe statisticile cu privire la morbiditate. Cancerul tiroidian ocult se găseşte la 3% din indivizii care mor din alte cauze cancerul tiroidian microscopic la 10% dintre aceştia.