Metastaze hepatice

Doctor showing result to patients

Ca prima alegere, in evaluarea unui pacient oncologic, alegem ecografia, mai ales pentru explorarea ficatului, in eventualitatea decelarii metastazelor hepatice. Este o metoda ieftina, accesibila si noniradianta.

La majoritatea pacientilor oncologici, prin ecografie diagnosticam marea majoritate a leziunilor hepatice, ecografia precedind celelalte tehnici imagistice - CT - IRM

Este estimat ca 25-50% din pacientii cu cancer non-hematologic vor avea determinari secundare intrahepatice in momentul diagnosticarii tumorii primare. La nivelul ficatului avem metastaze (ca statie primara) date de tumori ale colonului, stomacului, pancreasului,sanului si plamanului.

Limitele metodei ecografice 2D sunt date de existenta unor leziuni foarte mici, prezenta lor in segmental VIII hepatic, obezitate, lipsa de cooperare a pacientului sau de prezenta leziunilor izoecogene-cu aceeasi ecogenitate cu cea a ficatul.

Sensibilitatea metodei US 2D este de 40-80%.
Dintre leziunile hepatice, 25-50% sunt leziuni benigne. Cele mai frecvente sunt hemangioamele, hiperplazia focala nodulara, adenoamele, chisturile si abcesele.

Prin ecografia 2D este foarte greu sa se faca un diagnostic diferential intre cele doua tipuri de leziuni sau sa se caracterizeze o leziune hapatica decelata la un examen ecografic de rutina.
Ulterior-avem tendinta de a indruma pacientul catre CT sau IRM .

In ultimii ani, dupa aparitia ecografiei cu contrast -CEUS- s-a schimbat mult modul de abordare al leziunilor intrahepatice - s-a trecut la diagnosticul leziunilor hepatice urmarind paternul lor vascular, vasele intratumorale vizualizabile astazi prin injectarea de Sono-Vue -substanta de contrast utilizabila in ecografie. Caracteristicile sale inofensive-nonalergice, nedifuzabile in tesuturi (comparativ cu cea de la CT si IRM), ieftina, sigura pentru pacienti cu ciroza, insuficienta renala sau cardiaca.

Stabiliatatea microbulelor in torentul sanguin si cresterea performantelor ecografice-utilizarea unor energii reduse prin scaderea indicilor mecanici cu care lucreaza sondele, au facut ca metoda sa aiba un real succes in utilizarea ei pe scara din ce in ce mai mare pentru diagnosticul metastazelor hepatice. Intirzierea spargerii bulelor de contrast - care pot sa circule intravascular pina la maxim 8 minute, a dat si un mai mare impuls noii tehnici de diagnostic imagistic. Acest fapt a dus la cresterea
acuratetii de diagnostic a leziunilor focale hapatice prin CEUS.

Foarte important este faptul ca leziunea este interpretata in timp real, atit in faza arterial (greu de prins pe tomografele de slaba performanata si cu o doza mare de iradiere pentru tomografele multidetector - MDCT) cit si in cel portal-venos, ceea ce a dus la cresterea acuratetii interpretarii celor gasite la scurt timp dupa achizitia imaginilor. La fel de important este faptul ca metoda se poate repeta la scurt timp, fara a deteriora starea de sanatate a pacientului.

COMPORTAMENTUL metastazelor la examenul cu microbule Sono-Vue este UNIC- ceea ce ne permite detectarea si caracterizarea cu certitudine a leziunilor ,desi exista si citeva capcane de diagnostic.

Pentru a putea caracteriza o leziune aceasta trebuie sa fie vazuta in toate cele trei faze vascularearteriala, precoce si tardiva-portal-venoasa, dupa injectarea in bolus a contrastului, inregistrarea imaginilor si postprocesarea lor ulterioara.

Sunt situatii cind la examenul 2D NU SE GASESTE NIMIC intrahepatic, iar dupa injectarea contrastului Sono-vue, tardiv, vedem pe ficat acele "gauri negre", ceea ce indica prezenta metastazelor - procesul de detectie al metastazelor fiind maxim in faza portala tirzie - la 3 minute de la injectare.

Multe studii si rapoarte aparute in ultimul an indica faptul ca CEUS imbunatateste considerabil detectia si caracterul leziunilor hepatice focale in comparatie cu ecografia 2D sau INLOCUIESTE capacitatile de diagnostic imagistic prin CT/IRM, mai ales pentru leziuni mici, ce nu pot fi detectate prin aceste metode.

TEHNICA de achizitie implica softuri speciale in care se folosesc indici mecanici scazuti pentru achizitia cu contrast CEUS, combinate cu tehnici de "puls sau inversie de faza" ce maximizeaza imaginea si cresc foarte mult randamentul semnalului dat de microbule, cu suprimarea tesutului inconjurator. Contrastul_Sono-Vue - apare numai intravascular, nu se extravazeaza in tesuturi ca cel de la CT/IRM.

Prin aceasta metoda-CEUS - avem capacitatea de a detecta leziuni sub 1 cm in proportie de 92%, comparativ cu ecografia 2D, in care detectia leziunilor este de 54%.

METASTAZELE - hepatice sunt hiperecogene, izo sau hipoecogene, hiper sau hipovascularizate.
Ambele prezinta fenomenul de "wash-out" in faza portala tardiva, dand imaginea de" black-hole"- gauri negre intraparenchimatoase.

Comparativ, leziunile benigne retin bulele de Sono-Vue si raman hipercaptante si la sfirsitul examinarii CEUS.

HEPATOCARCINOMUL - tinde sa aiba o captare in timp arterial de tip "cos de baschet" si o spalare si mai tardiva comparativ cu metastazele hepatice, asociat fiind cu ciroza hepatica.

COLANGIOCARCINOMUL - "spala" si el tardiv, dar are o incarcare arteriala "in cerc" asociata cu ducte biliare dilatate. Exista si metastaze cu captare inelara a contastului, doar atunci cand sunt hipovasculare.

ACURATETEA metodei US cu CONTRAST - Studiile (Germania si Franta) arata o sensibilitate de 93-96% si
specificitate de 77-83% a metodei.
- Comparativ cu CT unde se pierde faza arteriala precoce, la CEUS o vedem in timp real.
- Capacitatea metodei de detectie a leziunilor sub 1 cm este de pina la 92%.

CONCLUZII
Dovezile adunate pina in prezent sugereaza ca examenul CEUS, pentru detectarea si caracterizarea leziunilor focale, este o metoda foarte sensibila in evaluarea ficatului la un pacient oncologic, pentru
determinarea metastazelor si a stadializarii bolii in vederea protocolului terapeutic ulterior.

Dr Cristian Nicolae
Medic primar radiologie - imagistica medicala Clinica Polisano