Ce nu trebuie să uităm despre cancerul de sân

cancerul-de-san-small

Dr. Adrian Comanici
Cancerul de san nu contituie o maladie ce selectează o anumită categorie socială. Mai mult, potențialitatea dezvoltării a unei astfel de patologii este de multe ori independentă de masurile de prevenție și poate afecta orice femeie, chiar și barbați. Mijloacele profilactice și depistarea precoce a cancerului de san reprezintă un arsenal redutabil pentru lupta împotriva acestei maladii, crescând în mod semnificativ eficacitatea actului medicl. Este așadar lesne de înțeles că o persoanaă bine informată este considerabil avantajată.
Cancerul de sân are o incidenţă în Europa de 109,8/100.000 femei/an şi o mortalitate de 38,4/100.000 femei/an. Incidenţa cancerului mamar în România a crescut de la 25 la 40 la suta de mii de femei în mai puțin de 10 ani și este pe primul loc în patologia oncologică la sexul feminine. Mortalitatea prin cancer mamar este mare, in ciuda eforturilor de informare, diagnostic precoce prin mijloace modern și tehnici de abord therapeutic din ce în ce mai complexe. Un factor nefavorabil ar putea fi reprezentat de modificarea stilului de viață din ultimii ani, inclusiv creșterea numarului de fumători în rândul femeilor.
În SUA ratele de mortalitate a rămas dezamagitor constante (44.000 de decese pe an) până la un declin a început în 1990. Rata de supravietuire la 5 ani pentru cancerul de sân a crescut, fapt atribuit diagnosticului precoce, a utilizârii mai mare metodelor de screening (din anii 80) şi utilizarea sporită a chimioterapiei. O scădere continuă a mortalităţii trebuie să fie în continuare respectată. Cancerul de san are o frecvenţă crescând cu vârsta. Aproape 77% din toate cancerele de san apar la femeile peste 50 de ani; numai 6,5% din toate cazurile apar sub 40 de ani, 15% sub 50 de ani. O femeie la 70 de ani prezintă un risc de aproape 16 ori față de o femeie de 40 de ani. Dupa menopauză, cu toate că rata de incidenţă continuă să crească, acesta este mai puţin dramatică comparativ cu perioada de menopauză. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru femeile care dezvolta cancer de sân sub 45 de ani este de 79% faţă de 87% pentru femei de peste 65 ani. Ratele de supravieţuire generală sunt de aproximativ 84% la 5 ani după diagnostic, 67% după 10 ani şi 56% după 15 de ani.
Factori favorizanți ai cancerului de sân.

De cele mai multe ori suntem în fața unei boli care a atins deja punctul de diseminare. În mod logic se impune a avea un diagnostic precoce, calculat în ”ani mai devreme”, entru a avea un impact asupra mortalitatii de cancer de sân. Acest lucru poate fi realizat dacă conștientizăm că orice pacientă are un risc crescut. Se poate ţine cont de faptul că marea majoritate a femeilor (85%), care dezvolta cancer de san nu au un factori de risc identificabili, alții decât de vârstă, şi, prin urmare, fiecare femeia trebuie să fie considerată cu risc.
Alături de acest deziderat suntem obligați să ținem seama de constelaţiea de factori ce influenţează riscul de cancer de san. Acestea includ o experienţă de reproducere, activitatea ovariană, boli benigne de sân, tendința familială, diferenţe genetice, consideraţii dietetice, precum şi factori specifici endocrini.

Screening-ul pentru cancerul de sân

Autoexaminarea glandei mamare reprezintă un act ce ar trebuii efectuat de către toate tinerele și femeile cu vârsta de peste 20 ani. Această examinare trebuie efectuată lunar și este de știut că este mai eficace în prima perioadă a ciclului menstrual (faza foliculară). Eficacitatea rezidă din faptul că sânul este un țesut endocrin, semnificativ influentat de modificările secvențiale hormonale pe perioada ciclului menstrual. Acestea determină modificări la mivelul glandei mamare, dar și în întreg organismul.
Examenul clinic al glandei mamare: este foarte important ca toate femeile cu vârste de peste 35 de ani să se prezinte anual la medic pentru o examinare a glandei mamare (examen senologic). In cadrul unei astfel de evaluari, medicul efectuează o ”anamneză” prin care analizează factorii de risc la care este supusă persoana examinată. Antecedentele heredocolaterale constituie componentă importantă în modul în care se va derula în continuare a screening-ului cancerului de sân.
Astfel, femeilor ce au o rudă de gradul I diagnosticate cu cancer de sân în perioada de pre-menopauză, ar trebui să li se recomande examen mamografic anual, cu 5 ani înainte de vârsta dla care a fost depistată ruda în cauză.Mamografie anual ar trebui să fie efectuate în toate femeile cu varsta de peste 39.
În momentul unei suspiciuni se recurge la întreg arsenalul de diagnostic, pentru obținerea unui diagnostic de certitudine, de precizie, a identificării factorilor de prognostic necesari alegerii conduitei terapeutice. Ghidurile de management al cancerului mamar elaborat de experții în domeniu, inclusiv de cei din țara noastră (Ministerul Sănătății) stabilesc diagnosticul de cancer de sân prin următorul grup de elemente: examinarea clinic, investigaţii imagistice (mamografie, ecografie, eventual RMN mamară) și confirmare anatomopatologică.
Revenind însă la importanța diagnosticului precoce, la prezumția că fiecare femeia trebuie să fie considerată cu risc, este foarte important ”să nu plătim prea sump prețul cunoașterii” prin a face exces de tehnici invasive în scop de screening.
Alături de examenul clinic, a cărui imporatnță nu a diminuat de la Hipocrate până în zilele noastre, lumea tehnologiei moderne vine cu beneficii neașteptate până nu demult: evaluare mamografică cu nivel de radiații din ce în ce mai mici și rezoluții foarte mari (mamografia digital) și o adevărată explozie în dezvoltarea ecografiei (metodă absolut inofensivă, ce folosește ultrasunetele).
Astfel, folosită în scop de screening și în scop diagnostic, la orice vîrstă, ultrasonografia se dezvoltă prin tehnici foarte modern de tipul sacnarea automată (ABVS - Automated Breast Volume Scanner), elastografia in timp real (RTE) şi ultrasonografia cu contrast consolidata prin administrare de substanță de contrast - SonoVue (CEUS),
ABVS - Automated Breast Volume Scanner

Acuson S2000 ABVS, cel mai modern echipament dedicat prevenţiei şi diagnosticării nodulului mamar și posibilitatea identificării cancerului la sân. Acest dispozitiv medical face parte din gama aparaturii de inalta performanta ce scurteaza timpul de evaluare screening la mai putin de 15 minute și a fost conceput de compania Siemens în anul 2009. Sistemul S2000 ABVS folosete un traductor special, de mari dimensiuni, care ține locul unui traductor de mână, plasat direct pe piept. Acest traductor scanează automat sînul, fără a creea disconfort pacientei. Informația este transmisă în stația grafică, unde poate fi procesată, prin softuri complexe. Medicul analizează în stația grafică întreg volumul sânului, in trei planuri diferite, cu posibilitatea localizării cu precizie a oricărei formațiuni nodulare. Primele aparate de acet tip sunt în uz in Germania și în prezent in Romania.
Aparatul permite vizualizarea în mediul virtual a ţesutului mamar şi ajută astfel la depistarea precoce a formaţiunilor tumorale mamare. Folosește filtre de culoare atribuite diverselor structuri ale sânului, făcând posibilă identificarea cu ușutință a oricărui formațiuni nodulare mamare (formațiuni solide șichistice). Prin scanarea volumetrică şi reconstrucţia tridimensională a structurii sânului, aparatul oferă detalii îmbunătăţite ce cresc precizia diagnosticării şi monitorizării cancerului la sân.
Elastografia (RTE) este o metoda relativ recentă de diagnostic, non-invazivă, neiradiantă, ce are la bază diferenţele între proprietăţile mecanice ale ţesuturilor, utilizată pentru a detecta sau clasifica formaţiuni tumorale din diverse organe (san, tiroida, parti moi musculo-scheletice, prostata, ficat). Foloseste echipament ecografic de ultimă generaţie si analizeaza transmiterea si receptia ultrasunetelor reflectate de tesuturi, rezultand o imagine specifica: elastograma.
Imagistica cu ultrasunete este cea mai frecventă tehnică imagistică medicală pentru producerea de elastograme. S-au efectuat cercetări folosind elastografia prin rezonanţă magnetică (MRE) şi tomografie computerizată. Cu toate acestea, folosirea ultrasunetelor are avantaje multiple.
O formatiune tumorală suspectă (canceroasă) are o dezvoltare anormală şi este de 5-28 ori mai dură decât ţesutul moale adiacent. Atunci când se aplică vibraţii sau o compresiune mecanică, tumora se deformează mai puţin în comparaţie cu ţesutul din jur.
Elastografia (RTE) a fost folosita la inceput pentru măsurarea gradului de rigiditate a ficatului in vivo (FibroScan, Echosens, Franţa). Este considerată o metodă neinvazivă si o alternativa a biopsiei hepatice. A fost demonstrată o corelaţie între elasticitatea ficatului şi scorul de fibroza (sau ciroză).
Cuantifica gradul de scleroza sau infiltratie tisulara si impreuna cu datele ecografice 2D si Doppler, permite diagnosticarea cu acuratete a nodulilor mamari, tiroidieni, din prostata sau tesuturi superficiale sau chiar mai profunzi (de ex. hepatici).
Diferentele de elasticitate dintre diversele structuri normale si patologice contribuie la precizarea naturii benigne sau maligne a nodulilor tiroidieni.
Evaluarea simultană, în timp real, în mod 2D şi elastografia în monocromie permite o evaluare calitativă şi cantitativă (scor elastografic de la 1 la 4) a unei formaţiuni tumorale, dând relaţii despre consistenţa formaţiunii şi gradul de infiltrare a ţesuturilor adiacente.
Evaluarea simultană, în timp real, în mod 2D şi elastografia în policromie permite obţinerea de date suplimentare despre morfologia şi consistenţa tumorii.
Scorul RTE a fost clasificat ca: 1 = moale, 2 = predominant moale, 3 = predominant dur, 4 = nodul dur.
Experienţa noastră practică de peste un an se corelează cu datele din literatură şi putem afirma ca este utilă, aduce un real beneficiu in evaluarea formaţiunilor nodulare tiroidiene. Elastografia tiroidiană a fost înţeleasă şi utilizată de noi ca o completare la evaluarea ecografică a tiroidei in mod 2D, Color Flow Doppler (CFD) şi Power Doppler (PD).
Interpretarea datelor se realizează strict în context clinic şi completeaza, dar nu modifică algoritmul de diagnostic al formaţiunilor tumorale tiroidiene.

Ultrasonografia cu contrast consolidata prin administrare de SonoVue (CEUS)

Odată cu apariţia substanţelor de contrast de generaţia a II-a (in ultimii opt ani în Europa - Bracco 2001 şi ultimul an în România), progresele facute in domeniul imagisticii medicale s-au concretizat in aparitia unei noi metode ecografice – CEUS, ce permite vizualizarea in timp real a macro şi microcirculaţiei diverselor structuri tisulare accesibile examinării ecografice.
SonoVue este o substanţă de contrast de generaţia a II-a, suspensie de microbule de mici dimensiuni (2-7), alcatuite dintr-o membrană fosfolipidică si un continut gazos inert, cu greutate moleculară mare - hexaflorură de sulf, dizolvate in ser fiziologic. Este capabilă sa amplifice mult semnalele acustice reflectate, datorita multiplelor interfeţe gaz-membrană. Perete fosfolipidic le conferă o stabilitate înaltă, o solubilitate joasă şi o rezistenţă crescută la presiunea acustică.
Microbulele sunt capabile sa treaca prin capilarele pulmonare şi au o stabilitate bună in sânge, atâta timp cât nu sunt insonate cu puteri acustice mari, care le sparg. SonoVue amplifică mult a doua armonică, ceea ce ajuta la suprimarea imaginii tisulare, prin folosirea tehnicilor de armonici, in special inversia fazei (“Phase Inversion”), creând un şi mai bun contrast.
Datorită flexibilităţii înalte a peretelui, aceste bule sunt mult mai puternic ecogenice comparativ cu hematiile sau ţesuturile moi. Ele generează un răspuns specific non-liniar chiar la o putere acustică scăzută (Indice Mecanis scăzut MI<0,2) fără întrerupere.
Aparitia acestor agenţi de contrast a dus la depăşirea limitelor ecografiei convenţionale in modul B sau Doppler. Aparatele, în cazul nostru ACUSON Antares Ultrasound Imaging System – Siemens, folosesc software de contrast dedicat (harmonic imaging, phase inversion, power modulation .. ) aducând maxim de beneficiu ce poate fi obţinut din caracteristicile fizice specifice ale microbulelor SonoVue.
Tehnica aduce informaţii de mare interes asupra componenţei vasculare a unei formaţiuni nodulare, în special asupra microvascularizaţiei, prin creşterea ecogenităţii sângelui, rezultând un raport semnal/zgomot îmbunătăţit în vasele mari şi vasele mici.Viteza de incărcare cu contrast a unei formaţiuni în „timpul arterial”, modul în care se realizează aceasta (centripet/centrifug) aduce relaţii asupra dinamicii vascularizatiei capilare tumorale. Persistenţa în „faza venoasă” sau spălarea „wash out” rapidă contribuie semnificativ la diferentierea tumorilor tiroidiene maligne de cele benigne.
CEUS ne permit astfel studiul atat calitativ cat si cantitativ (curbele de spălare) al formaţiunilor tumorale. In acest sens s-au elaborat diverse modele de cuantificarea a comportamentului diferitelor formaţiuni: model 1 = nu / perfuziei minime; 2 = perinodular; 3 = puţin intranodular; 4 = hiperperfuzie.
Administrarea substantei de contrast se poate repeta fără a fi insoţită de aparitia efectelor adverse.
Indicaţiile acestei metode: patologie endocrinologică (mamară, tiroidiană, suprarenală, gonade,) şi ginecologică, patologie tumorală hepatică, infecţioasă hepatică, tumorală şi inflamatorie pancreatică, splină, rinichi – formaţiuni focale, procese ischemice, patologie vasculară abdominală, traumatologie, urgenţe, aplicaţii cardiologice: opacifiere camerală, umplere tisulară,aplicaţii intracavitare: ureterocisto- /fistulo- /histerosalpingo- / colangio-sonografii, studii de cuantificare vasculară, altele: tub digestiv, plamân, creier – în situaţii speciale.
Interpretarea informaţiilor obţinute în urma ultrasonografiei prin sistemul ABVS, asociat cu ultrasonografia cu contrast consolidata prin administrare de Sonovue (CEUS), cu tehnici elastografice (RTE), cu ecografie Doppler si a celei in mod 2D ar putea adduce beneficii substanțiale în diagnosticul noninvaziv al patologiei nodular mamare.