Atitudini neurochirurgicale contemporane în suferințele coloanei vertebrale

Paul Flore citind

 Dr. Paul-Claudiu Flore

Medic Specialist Neurochirurg, Spitalul European Polisano Sibiu

 Articol publicat în Revista Galenus, iunie 2016

Problemele medicale ale spatelui sunt unele despre a căror frecvență cifrele vorbesc cu atâta forță încât se justifică sublinierea în câteva exemple dintru bun început a importanței acestui subiect major de sănătate publică.

Studiul internațional Global Burden of Disease 2010 concluziona că durerea de spate și fenomenele asociate reprezintă la nivel mondial, de departe, cauza numarul I de invaliditate și una din cele mai frecvente cauze pentru absențele de la serviciu precum și al doilea motiv de adresare la medic dupa infecțiile respiratorii. Aproximativ 80% din populatia planetei se va confrunta cu durerea la nivelul coloanei vertebrale pe parcursul vietii (Mayo Clinic).

Dar ce cauzează atât de cunoscuta tuturor durere de spate ?

Nu ne este îngăduit un răspuns unic simplificator deoarece spatele - numit astfel generic - este în realitate o alăturare foarte complicată și interconectată funcțional de oase numite vertebre, articulații de mai multe tipuri printre care și discurile, de ligamente mușchi și vase de sânge - pentru a enunța doar elementele structurale fundamentale.

Amintind că în interiorul și în vecinătatea coloanei vertebrale "evoluează" numeroase componente ale sistemului nervos central și periferic, somatic și vegetativ precum măduva spinării cu propriul univers lichidian înconjurător, rădăcini nervoase, ganglioni spinali, simpatici și plexuri nervoase, deducem caracterul vast, inter-disciplinar al problematicii.

Astfel, în sens larg, traumatismul, infecția, inflamația, procesele tumorale precum și nenumărate alte procese patologice la orice nivel anatomic al coloanei dintre cele enunțate mai sus, ori chiar de la distanță, pot fi responsabile de durerea de spate și sunt susceptibile a intra sub incidența mai multor specialități.

Menționez Neurochirurgia și Ortopedia dintre ramurile chirurgicale dar și Neurologia, Reumatologia, Bolile infecțioase, Endocrinologia, Medicina fizică și Reabilitarea medicală într-o listă non-exhaustivă în care de cele mai multe ori competențele se completează într-o secvență cronologică pentru binele final al pacientului.

Este de la sine înțeles și de bun simț că o vastă majoritate a durerilor de spate resimțite au cauze de gravitate redusă, multe reversibile prin educație sport și ergoterapie și care nu necesită intervenții medicale propriu-zise. Printre acestea exemplific excesul ponderal, sedentarismul sau eforturile intempestive neadaptate condiției fizice, fumatul, postura deficitară la birou sau la locul de muncă ori calitatea slabă a pernei și saltelei, dar și instanțe fiziologice cum este înaintarea în vârstă ori sarcina.

Există și cauze ireductibile, ereditare în cazul anumitor boli deformante ale oaselor și coloanei și se speculează din ce in ce mai mult factori "rasiali" cu aparent o incidență dramatic redusă a problematicii la unele populații indigene ce prezintă o coloană în formă de "J" spre deosebire de cea în formă de "S" a omului "modern" cu care ne-au obișnuit tratatele de anatomie…

Unele dureri resimțite în zona spatelui au cauze ce țin de aparate și sisteme complet diferite însă de vecinătate, cel mai frecvent suferințe ale aparatului urinar (calculi), fără a pierde din vedere exemple gravisime și amenințătoare de viață de diagnostic diferențial cum ar fi anevrismul aortic.

Când ar trebui să se adreseze un pacient pentru durere de spate la medic și în special la neurochirurg ?

În ciuda complexității poate perturbante a discuției academice despre durerile de spate au putut fi enunțate criterii de selecție extrem de sumare accesibile și clare, numite în literatura de specialitate "stegulețe roșii". Ele reprezintă motive de adresare urgentă și imperativă la medic și sunt menite a fi difuzate cât mai amplu și mai frecvent în populație, cu dublu scop : de a se administra înainte de a fi prea târziu acele tratamente indispensabile – medical sau chirurgical – și de a se evita în egală măsură supraîncărcarea serviciilor de specialitate cu spețe irelevante medical (în oglindă cu frustarea pacientului se care se poate simți respins și tratat cu deriziune).

Semnele de alarmă ale durerii de spate sunt:

-bolile canceroase în antecedentele oricât de îndepărtate

-vârsta sub 16 sau peste 50 de ani

-pierderea neexplicată în greutate de mai mult de 10 kg în 6 luni

-tratamentul de lungă durată cu steroizi ori abuzul de droguri intravenoase

-febra și infecțiile recente semnificative

-durerea nocturnă și durerea  la repaus

-durerea care nu se ameliorează după 4-6 săptămâni de tratament

-traumatism semnificativ raportat la vârstă și activități

-incontinență sau retenție sfincteriană, din primele ore

-deficit de forță sau de sensibilitate în trunchi sau membre, fie și segmentar, din primele ore

 

În cadrul secției clinice de Neurochirurgie la Spitalul European Polisano, patologia coloanei ocupă aproximativ jumătate din activitatea operatorie și sensibil mai mult procentual în carul programului de consultații ambulatorii.

Considerăm că prin investițiile în resurse umane, logistice și de infractructură, echipa noastră oferă servicii de excelență populației adulte și pediatrice din regiunea Sibiului și nu numai, mărturie fiind cei peste 500 de pacienți deja operați cu succes pe coloană, unii din cele mai îndepărtate zone ale țării și din Republica Moldova.

Am dorit să implementăm, să întreținem și să dezvoltăm o cultură a excelenței deontologice și tehnice, a muncii în echipă intra- și interdisciplinare. Voi puncta în cele ce urmează aspecte legate de activitatea actuală și de perspectivele de dezvoltare imediată a serviciilor noastre în domeniul patologiei coloanei vertebrale.

Una din primele - și nu cea mai ușoară- sarcină, una morală, odată față în față cu pacientul suferind de dureri de spate ajuns la neurochirurg și cu indicație de tratament neurochirurgical este lupta cu oribila reputație (perfect justificată istoric, la nivel mondial) a chirurgiei coloanei vertebrale și a imaginilor-clișeu asociate cu aceasta: scaunul cu rotile, corsetul gipsat, vesta cu halou, luni de zile petrecute la pat, proceduri chinuitoare de recuperare care se instalează sperăm definitiv în muzeele de istorie a medicinei. Această percepție nu este însă doar fabricată de media ori doar o moștenire culturală, ci este încă vie și palpabilă în stigmatele personale ale pacienților noștri mai vârstnici ori ale membrilor familiilor lor.

Primul și poate cel mai dificil stadiu al relației noastre terapeutice cu acești pacienți este așadar să îi facem să înțeleagă și să creadă cât de dramatic în bine -pentru pacient și pentru chirurg- s-a schimbat chirurgia coloanei vertebrale în ultima generație și cât de aproape sunt astăzi de dânșii, la Sibiu, și din ce în ce mai mult în perspectivă, tehnici chirurgicale minim invazive compatibile cu intervale de spitalizare de ordinul câtorva zile sau chiar in spitalizare de zi. Să constate apoi în realitate cum, de exemplu, o recidivă de hernie de disc operată cu posibilitățile de acum 20 de ani se rezolvă cu mijloace tehnice de aici și acum printr-o fracțiune din incizia, timpul de spitalizare și suferința postoperatorie anterioare când logica ar dicta contrariul!

Cu aceeași pondere și seriozitate cu care prezentăm mai binele contemporan se impune, cu atât mai mult în epoca informației nelimitate și ubicue – explicarea detaliată și pe înțeles a necesității, obiectivelor, tehnicii, beneficiilor și riscurile intervențiilor pe care le propunem și înțelegem să fim deosebit de riguroși în acest sens.

Pacienții examinați ambulator la care suspicionăm o patologie neurochirurgicală pot fi investigați preoperator în totalitate, dacă doresc, în cadrul rețelei Polisano care le pune la dispoziție nu numai platoul de diagnostic neuroimagistic cu Radiologie convențională, CT RMN și Medicină nucleară dar și rafinarea diagnosticului prin studii electrofiziologice : electromiografie, viteză de conducere nervoasă și potențiale evocate, cu varianta de monitorizare intraoperatorie la cerere în timp real de către medicul neurolog supraspecializat, în timpul gesturilor operatorii mai delicate, pentru un maxim de siguranță față de sistemul nervos.

În cazul stabilirii unei indicații chirurgicale formale aceasta este e obicei programată de comun acord cu pacientul și în funcție de intervalul optim de respectat caz după caz,  iar mulțumită permanenței pe care o asigurăm la nivelul echipei putem asuma urgențe operatorii 24h/24 și 365 de zile pe an.

Pentru majoritatea pacenților noștri este posibilă o internare programată în ajunul intervenției, pentru o durată estimată a spitalizării în funcție de amploarea intervenției, între una și 7 zile.

După realizarea unui protocol riguros de bilanț biochimic, serologic, microbiologic și anesteziologic precum și a eventualelor consulturi complementare se trece la întreprinderea intervențiilor chirurgicale propriu-zise într-un bloc operator conform tehnic cu toate standardele actuale de siguranță din care nu lipsește la nicio intervenție pe coloana vertebrală fluoroscopul pentru reperajul radiologic, iar la nevoie, în funcție de specific : microscopul, sistemul de endoscopie, dispozitivele de implant, monitorizarea electrofiziologică, ecograful, disectorul cu ultrasunete, electrocauterul, generatorul LASER. Însă mai întâi de toate nu lipsesc competențele seriozitatea și dăruirea continue a întregii echipe implicate în intervenție, în ordinul a 10 persoane dintre care 3 medici la orice moment !

Tehnicile operatorii pe care le utilizăm sunt așa cum am insistat mai sus strict circumscrise principiului minimei invazivități, adică încercăm caz după caz administrarea tratamentului minim necesar dar bineînțeles suficient pentru corectarea unei suferințe a coloanei vertebrale.  Si din punct de vedere anesteziologic se urmărește același scenariu în crescendo de la o simplă analgosedare de confort la anestezie generală profundă respectând specificul fiecărui pacient și intervenții. Anesteziologia actuală este la fel de prietenoasă și la aceeași distanță de propriile vechi neajunsuri ca neurochirurgia minim invazivă spinală modernă.

Fie că este vorba, în ordinea complexității, de diversele tipuri de infiltrații sub control fluoroscopic cu produse cu difuziune lentă și efect îndelungat (o lună), de procedurile de biopsie sau terapie percutană osoasă sau intradiscală cum ar fi discectomia percutană LASER sau nucleoplastia mecanică, de discectomia asistată microscopic prin depărtator tubular ori de procedurile de augmentare vertebrală și fixare percutană pe incizii centimetrice a unor fracturi selecționate – pacienții sunt capabili grație acestor noi tehnici să își reia mersul și autonomia fizică la câteva ore după operație cu ajutorul kinetoterapeutului și să se autoîngrijească la domiciliu cu dureri reziduale aproape de zero după încă două-trei zile. Ei nu au nevoie de nicio îngrijire medicală după externare grație soluțiilor actuale la nivelul tehnicilor de închidere a cicatricilor.

Transformarea chirurgiei spinale din invalidantă în sine, în trecut, prin natura riscantă, amplă și ireverențioasă, în povești de succes și de viață activă fizic fără dureri pentru din ce în ce mai mulți pacienți ne motivează să extindem încă și mai departe gama de tehnici minim invazive în beneficiul pacienților noștri.

Astfel, pentru orizontul anului curent 2016, grație programului de investiții al grupului Polisano în platoul tehnic de ultimă generație și a aplecării pentru formarea medicală continuă a ambițioasei noastre echipe, vom completa portofoliul de intervenții propuse cu extragerea herniei de disc lombare prin abord transforaminal lateral exclusiv endoscopic în chirurgie de zi, împreună cu realizarea de intervenții ambulatorii de zi la nivelul întregii coloane prin videoepiduroscopie flexibilă cu LASER pe canal de lucru de sub 3 mm.

Cu siguranță nu vor exista soluții soluții pentru fiecare durere de spate, dar cu siguranță avem astăzi soluții noi și respectuoase cu pacientul pentru multe dintre acestea.