ANEVRISMUL AORTIC

anevrismele aortice

Noţiunea de anevrism arterial denumeşte o dilatare care se produce pe traiectul unui vas de sânge, dilatare datorată pierderii structurii elastice a peretelui vascular. Anevrismul aortic înseamnă dilatarea aortei, o condiţie patologică, o boală, localizată la nivelul celui mai mare vas de sânge din organism.

NOŢIUNI DE ANATOMIE

Aorta porneşte de la nivelul inimii, de care este delimitate prin valva aortică, apoi are un traiect vertical până la baza gâtului, unde se curbează” desenând” o crosă (porţiunea respectivă se şi numeşte în anatomie crosa aortei) după care coboară pe peretele toracelui îndreptându-se spre abdomen, în care pătrunde traversând o ”membrană” numită diafragm, care delimitează toracele de abdomen. În abdomen, după un traiect descendent, aorta se divide în două ramuri (arterele iliace comune) care vor alimenta, după ce părăsesc abdomenul, membrele inferioare.
Pe parcursul întregului traiect, din aorta se desprind ramuri arteriale importante, în funcţie de care se şi denumesc diferitele segmente ale aortei. Începând de la nivelul valvei aortice şi până înainte de primul vas important al porţiunii incurbate a aortei, aceasta se numeşte aorta ascendentă, următoarea porţiune, cea incurbata este numită crosa aortei, restul traseului toracic al aortei este aorta descendentă, după ce pătrunde în abdomen aceasta se numeşte aorta abdominală suprarenală-traiectul acesteia din amonte de emergentele arterelor renale şi infrarenală-traiectul din avalul emergentei arterelor renale.
Am recurs la aceste noţiuni extrem de bazale de anatomie pentru a putea localiza anevrismele aortice şi extensia lor. Astfel, din punct de vedere topografic există anevrisme localizate la nivelul porţiunii ascendente a aortei (anevrismele aortei ascendente), la nivelul crosei aortice (anevrisme ale crosei aortice) la nivelul aortei descendente (numite anevrisme toracice aortice) la nivelul abdomenului, există anevrisme dezvoltate până la arterele renale şi anevrisme dezvoltate sub arterele renale (anevrisme aortice sub renale).
Cele mai frecvente sunt anevrismele aortei ascendente şi cele ale aortei sub renale. Acele anevrisme dezvoltate la nivelul celorlalte segmente ale aortei au primit denumirea de anevrisme toraco-abdominale şi fac obiectul unor clasificări separate, clasificări care au importanţă pentru tratamentul acestora. Datorită gravitaţii, complexităţii lor, şi implicaţiilor terapeutice aceste anevrisme ar trebui explicate separate.
Frecvenţa lor este mare, undeva între 6 şi 10 cazuri noi pe an la fiecare 100 000 locuitori, sunt mai frecvente la bărbate decât la femei (3-4/1) afectată fiind, cu predilecţie vârsta de peste 60 ani, dar există anevrisme şi la tineri.
Cauză este cel mai adesea aterosclerotica, apoi genetică (boli de tipul sindr. Marfan), posttraumatice, infecţioase, etc.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul se suspicionează clinic, bolnavii solicitând consulturi medicale pentru apariţia unei ”umflături” care pulsează în abdomen, cum este cazul anevrismului de aorta abdominală sub renală, dureri nespecifice abdominale (care nu pot fi atribuite unui anumit organ), tuse seacă, iritativă, modificarea vocii (voce bitonală), senzaţie de presiune toracică pentru anevrismele aortei ascendente, crosei şi ale aortei descendente. De foarte multe ori sunt descoperite întâmplător la controale radiologice de rutină.
Diagnosticul este stabilit prin angio-computertomografie, metoda extrem de fiabilă şi precisă, care oferă toate datele anatomice şi topografice utile tratamentului. Este foarte important că diagnosticul pozitiv al anevrismului să fie completat de diagnosticul bolilor asociate: disfuncţii renale, hepatice, boli pulmonare, afecţiuni obstructive ale altor artere: carotide (diagnosticate prin ECHO Doppler) artere coronare (coronarografie), artere periferice (arteriografie periferică sau ECHO Doppler vascular) Toate aceste investigaţii sunt necesare pentru a stabili riscul unor eventuale intervenţii şi pentru a putea lua măsurile de preventive cuvenite.

TRATAMENT

Tratamentul presupune îndepărtarea riscului de ruptură al anevrismului, acesta fiind cel mai important dintre riscurile unei evoluţii naturale a anevrismului.

Indicaţia de tratare a anevrismelor se ia în discuţie ori de câte ori dimensiunea acestora depăşeşte de două ori şi jumătate dimensiunea normală a aortei. În anumite situaţii, cum este Sindr. Marfan, din cauza complicaţiilor care pot interveni precoce în evoluţia anevrismelor, tratamentul se impune la dimensiuni mai mici ale anevrismelor. În situaţia în care se descoperă un anevrism aortic cu dimensiuni sub cele care fac indicaţia de tratament, bolnavii vor fi luaţi în evidenţă (dispensarizaţi), li se va repeta angi oCT la 6 luni şi vor fi trataţi îndată ce dimensiunea anevrismului depăşeşte de 2,5 ori diametrul aortei sau când dimensiunea acestuia creşte cu mai mult de 0,5cm în 6 luni.

Tratamentul este de două feluri:

  • Endovascular
  • Chirurgical

 

TRATAMENTUL ENDOVASCULAR

presupune implantarea unei proteze în interiorul aortei, pe calea unei artere de la nivelul rădăcinii piciorului-deci fără operaţie care va restabili diametrul normal al aortei. Este o tehnică modernă, bazată pe tehnologii avansate şi suficient de folosită astfel încât, dacă are indicate de aplicare corectă, să fie puţin grevata de complicaţii.
Desigur, această metodă are limitările ei, legate de diferite caracteristici ale anevrismului, cum sunt poziţia, extensia sau dimensiunea anevrismului; chiar şi legate de cauza apariţiei acestuia (de ex.în sindr. Marfan endoprotezarea este prohibitiva). În cazul apariţiei unor complicaţii (endoleak-uri, rupturi în timpul procedurii sau la distanţă), soluţia rămâne intervenţia chirurgicală.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

presupune că principiu, rezecţia porţiunii dilatate a aortei şi înlocuirea acesteia cu o arteră sintetică (proteză vasculară) Aceste intervenţii chirurgicale sunt diverse, în funcţie de regiunea afectată; ele se pot efectua simplu, prin întreruperea circulaţiei sângelui prin aorta între două clampe şi protezarea segmentului respective cu o proteză (în cazul anevrismelor aortice subrenale) dar şi prin înlocuirea segmentului afectat folosindu-se circulaţia extracorporeală (anevrismele aortei ascendente).

Atunci când anevrismul interesează două sau mai multe segmente ale aortei (anevrisme toraco-abdominale), este necesară reimplantarea în proteză aortică a ramurilor arteriale importante care pleacă din aorta la nivelul anevrismului (a. renale, digestive, a.cu destinaţie cerebrală, etc), aceste operaţii fiind deosebit de complexe.

paul porr

Dr. Calin Marius Popa

Medic primar chirurgie cardiovasculară